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福州市职工基本医疗保险政策问答
时间:2022-07-03 10:18

  (202207) 

  1、福州市职工基本医疗保险制度覆盖范围是什么? 

  福州市行政辖区内所有用人单位及其职工、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员及其他灵活就业人员。

  2、用人单位办理医疗保险登记时限如何规定? 

  用人单位应当自成立之日起三十日内,向当地医保经办机构申请办理医疗保险登记。用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向医保经办机构申请办理医疗保险登记。

  用人单位的医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的,应当自变更或者终止之日起三十日内,到医保经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。

  3、参保单位为个人代办或挂靠办理职工医保要承担什么后果 

  用人单位不得出具虚假的劳动关系(包括挂靠、代办)、财务会计报表等证明材料,为不符合条件的人员参保或者骗保提供便利。以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为,需依法承担法律责任。

  4、职工医保缴费基数和缴费比例何规定? 

  (1)用人单位按其职工月工资总额的8%缴纳基本医疗保险费;职工按其月工资总额的2%缴纳基本医疗保险费,由用人单位从其工资中代扣代缴。职工医保的缴费基数,不得低于全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%,最高不超过全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%。工资总额难以确定的,以全省全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。

  (2)灵活就业人员以全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%为缴费基数,按10%比例由个人缴纳基本医疗保险费。

  (3)2022年7月1日至2023年6月30日:(以全年79853元为口径计算)职工医疗保险月缴费基数最低不得低于3992,最高不超过19962元;灵活就业人员参加职工医保月缴费金额为399.2;退休人员达不到规定的职工医保缴费年限,月补缴金额为399.2

  5、参保单位如何缴纳职工医保费? 

  参保单位携带经审核的《职工基本医疗、生育保险用人单位登记表》,至管辖税务机关办理登记及医保与税务对应关系手续。正式投保后,每月医保中心发送税务代征数据,由税务按规定征缴。

  6、以灵活就业人员身份参加福州市职工医保的参保对象有哪些 

  在法定劳动年龄内,(1)已参加福州市职工医保与用人单位解除劳动关系的人员;(2)福州市行政辖区内无雇工个体工商户;(3)福州市行政辖区内具福州市城乡户籍的灵活就业人员;(4)福州市居住证(有效期)持有人员。以上四类人员可按属地管理原则,参加当地的职工医保。

  7、灵活就业人员参加职工医保的网办渠道有哪些? 

  登录“福建医疗保障”小程序、闽政通APP或e福州APP选择“医保服务”,进入“业务经办—灵活就业参保登记”,按照指引如实填写并上传身份证、户口簿或居住证照片(本统筹区原参保人员续保的免提交),由属地医保经办机构审核办理。

  8、灵活就业人员如何缴纳职工医保费? 

  原则上全年一次性缴费,新参保、续保人申请登记后在窗口用银联卡直接刷卡缴纳本年度应缴医保费用(原线上渠道暂未恢复)。续保缴纳下一年度职工医保费的灵活就业人员,于12月15日前到农行储蓄网点,将下一年度应缴医保费足额存入指定银行账户,委托银行代扣缴纳。

  9、职工医保参保人员在达到法定退休年龄后,办理医保在职转退休手续满足什么条件才可继续享受职工医保待遇? 

  参保人员达到法定退休年龄时(与养老金领取时间无关),应及时申报医保在职转退休手续,其累计缴费年限(含视同缴费年限和外统筹区转入实际缴费年限)须达到25年(含)以上,且在本统筹区实际缴费年限满10年的,方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

  参保人员办理医保在职转退休手续时缴费年限不足的,按申报办理医保关系在职转退休手续时全省全口径城镇单位就业人员月平均工资60%为基数,按10%的缴费比例一次性补足后,方可享受职工基本医保待遇。补缴的医疗保险费并入统筹基金,只计算缴费年限,不划入个人帐户。

  10、参保单位欠缴医保费或关闭、改制等原因终止,是否会影响已办理医保在职转退休手续的退休人员享受职工医保待遇

  不影响。已符合条件且按规定办理医保在职转退休手续的退休人员,医保实行社会化管理,继续享受退休人员职工医保待遇。

  11、职工视同基本医疗保险缴费年限有何规定? 

  参保人员原在国家机关、事业单位、国有(含国有控股)企业、城镇集体企业等符合国家省市视同缴费年限规定的累计工龄,可计算为职工基本医疗保险缴费年限。军人服现役年限或参加军人退役医疗保险的年限(包括实施职工基本医疗保险制度后),可以视同职工基本医疗保险缴费年限。

  12、新参加职工医保参保人员享受待遇等待期如何规定 

  职工连续参保(含视同缴费年限、外统筹区转入的实际缴费年限)不满3个月的,由统筹基金支付的医保待遇按统筹区正常参保缴费人员的50%执行。连续参保时间满3个月以上的,按正常参保人员享受医保待遇。参加城乡居民医保的缴费时间与职工医保参保时间是连续的,可一并计算为医疗保险连续参保时间。

  13、参保人员中断职工医保关系,如何接续及享受医疗保险待遇? 

  职工医疗保险和生育保险执行统一的中断补缴、等待期和相应待遇政策规定,应保持连续,不得随意中断。

  灵活就业人员未按时足额缴纳职工医保费的(即为中断缴费),暂停其享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇。中断缴费超过3个月的,视为自动停止职工医保关系,在重新申请续保缴费后,才可恢复职工医保关系。

  职工医保参保人员因各种原因中断医保关系,中断前后实际缴费年限合并计算,医保待遇按下列办法处理:(1)中断时间不超过3个月(含)的,按上年度我省全口径城镇单位平均工资的60%为基数补缴,中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金按规定予以支付。(2)中断时间超过3个月的,可选择放弃补缴,中断前的职工医保缴费年限在退休时予以累计计算。中断参保期间不享受职工医保和生育保险待遇。重新接续参保时,愿意补缴的,在一次性补缴后3个月内,按正常参保缴费人员待遇的50%支付;不愿意补缴的,在重新参保缴费6个月内,按正常参保缴费人员待遇的50%支付。

  14、基本医疗保险基金可用于支付哪些医疗费用? 

  基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。基本医疗保险基金支付的医疗费用必须符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施标准范围、门诊特殊病种和治疗项目目录范围相应的管理规定。超出规定范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施标准、病种和治疗项目的费用,基本医疗保险基金不予支付。

  参保人员必须持社会保障卡或凭医保电子凭证就医购药,实行“一站式”刷卡结算。

  15、参加职工医保可以享受哪些医保待遇? 

  (1)个人账户划拨;(2)普通门诊医疗费用统筹基金支付;(3)门诊特殊病种医疗费用统筹基金支付;(4)住院医疗费用统筹基金支付;(5)在职工基本医保待遇基础上,享受职工大额医疗费用补充保险待遇。

  16、职工医保费每月按什么标准划入个人帐户? 

  (1)在职职工2022年3月至2023年12月,40周岁以下(含)的按本人月缴费工资的2.4%划入个人账户;41周岁至法定退休年龄的按本人月缴费工资的2.75%划入个人账户。2024年1月起按本人月缴费工资的2%划入个人账户。每月应缴医保费到账后划入个人帐户。

  (2)退休人员2022年3月至2023年12月按本人月基本养老金的3.5%划拨,无基本养老金的,其个人账户按每人每月20元划拨。2024年1月起按统筹区实施改革当年平均养老金的2.5%定额划入。

  17、职工医保个人账户的资金使用范围? 

  (1)支付参保人员在定点医疗机构门诊和住院发生的、由个人承担的医疗费用(美容、健美、非功能性整容、矫形手术以及各种减肥、增胖、增高等非疾病治疗类除外);(2)在定点零售药店结算购买药品(准字号药品、中药饮片)、医疗器械(食药监械字、药监械字)、消毒用品(卫消字)费用;(3)在我市健康体检定点医疗机构支付参保人员健康体检费用;(4)购买与职工医保相衔接的商业健康保险产品;(5)支付参保人员在定点医疗机构发生的预防性免疫疫苗费用,包括所有的二类疫苗;(6)划拨家庭共济账户资金;(7)代扣缴纳长期护理保险费。

  18、家庭共济账户创建条件、办理渠道、划拨支付规定有哪些 

  处于有效参保状态的我市职工医保参保对象,个人账户余额超过2000元的,可申请创建家庭共济账户,可添加本人及其配偶、未成年子女、父母(含配偶父母)等直系亲属,建立家庭共济关系。

  可通过“福建医疗保障”微信公众号、闽政通APP等公共服务平台办理,并以医保电子凭证作为唯一业务认证标识。其中,非本市参保职工创建、解散家庭共济账户或邀请跨统筹区参保家属加入、移除跨统筹区参保家属等情形的,只能通过闽政通APP申请办理。

  成员划拨家庭共济账户资金限每人每月一次。家庭共济账户户主及账户成员就医、购药、体检等合规费用,先由医保个人账户资金支付,若医保个人账户余额不足,再由家庭共济账户资金支付。支付家庭共济账户资金的先后顺序,默认与添加家庭共济账户成员的顺序一致。

  19、工医保普通门诊统筹基金支付规定是什么? 

  (1)年度内参保人员在定点医疗机构普通门诊符合基本医疗保险目录范围内的医疗费用,按以下标准支付:

起付线800元及以下

800元以上-20000元(含)以下

由个人帐户支付,个人帐户不足时,由现金支付。

对象

支付比例

在职

75%(其中定点基层医疗机构85%)

退休

80%(其中定点基层医疗机构90%)

  定点基层医疗机构包括社区卫生服务中心(站)、乡镇(街道)卫生院、村卫生所、门诊部、诊所(医务室)。

  (2)在定点社区卫生服务中心(站)、乡镇(街道)卫生院普通门诊使用国家基本药物的药品费用取消起付线,由统筹基金按规定比例支付(不计入普通门诊统筹起付线累计)。

  20、门诊特殊病种和治疗项目如何进行备案登记? 

  (1)实行网上备案的医疗机构:在有资质认定门诊特殊病种的市属及以下医保定点医疗机构、部分省属定点医疗机构,由接诊医生(主治及以上职称)出具诊断证明,定点医疗机构直接办理门诊特殊病种审核和网络登记工作(原线上渠道暂未恢复)。

  (2)未实行网上备案的省属医疗机构:有资质认定的定点医院具备相应专科主治及以上职称的医生,填写《福州市基本医疗保险门诊特殊病种治疗项目备案表》,定点医院审核盖章后,参保人员携备案表向医保经办机构、医保驻医院服务站或乡镇(街道)便民服务中心窗口申请登记备案。

  21、门诊特殊病种治疗项目需在哪些医院认定? 

  高血压病、糖尿病由乡镇卫生院及以上级别医院;苯丙酮尿症由省妇幼保健院;重性精神病由定点精神病专科医院;抑郁症、帕金森病由三级定点医院;门诊危重病抢救的病种由各级医疗机构;其余门诊特殊病种由二级及以上定点医院,相关科室主治及以上医师认定。

  22、职工医保门诊特殊病种的种类及待遇支付规定是什么? 

门诊特殊病种(29种)

年度最高支付限额

起付线

支付比例

医疗机构

社区

1

高血压病、糖尿病

6000元

800元

(其中社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生所等基层医疗机构取消起付线)

在职85%

退休90%

在职90%

退休94%

2

恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、重症尿毒症门诊透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排异反应治疗、精神分裂症、门诊危重病抢救、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺疾病(含慢性支气管炎)、血友病、重症肌无力、强直性脊柱炎、白内障门诊手术治疗、重性精神病人、癫痫病、支气管哮喘、苯丙酮尿症、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期)、脑卒中及后遗症、类风湿关节炎、慢性肾炎、甲状腺功能亢进、冠状动脉粥样硬化性心脏病、帕金森病、肝硬化(失代偿期)、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗

12万元

备注:1、最高支付限额包括起付标准、医保目录内个人负担部分。2、参保人员有两个以上门诊特殊病种按一个起付标准计算。3、序号1特殊病种超过最高支付限额、12万元以内的医疗费用,不享受大额医疗费用补充保险待遇。

  23、部分医保药品实行单列门诊统筹支付的医保待遇标准? 

  实行单列门诊统筹支付医保药品范围:适于在门诊使用、使用周期较长或规范治疗年度总费用较高、适应症为我省现行统一发布的门诊特殊病种未覆盖的治疗用药。

  医保待遇标准:参保人员在定点医疗机构门诊发生的单列门诊统筹支付的医保药品费用,由基本医疗保险统筹基金和参保人员共同负担。(1)职工医保:不设起付线,报销比例为80%,支付额度计入当地职工医保年度最高支付限额,共用封顶线。(2)城乡居民医保:不设起付线,报销比例为60%,支付额度计入城乡居民医保年度最高支付限额,共用封顶线。

  24、职工医保住院统筹基金支付规定是什么? 

  (1)统筹基金支付规定(按病种收费除外) 

首次住院起付线

年度内统筹基金最高支付限额

三级定点医疗机构

二级、一级定点医疗机构

社区医疗服务机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院)

800元

600元

300元

年度内多次住院的在二甲及以上医疗机构逐次递减240元,二乙以下医疗机构逐次递减200元,直至降为零。

12万元

住院统筹基金支付比例

医疗机构等级

三甲

三乙

二甲

二乙

一级

社区医疗服务机构

在职职工

87%

88%

89%

90%

92%

94%

退休人员

92%

93%

94%

95%

96%

97%

  (2)按病种收费管理的病种支付规定 

  在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的病种费用,医保按照该病种收费标准结算,不设起付线,由个人和统筹基金按比例分担。

  省属医院按以下标准结算:

医保

待遇

参保

对象

省属A档医院

(省立医院及南院、协和医院、附一医院、联勤保障部队第九〇〇医院、省肿瘤医院、省妇幼保健院、省人民医院、省第二人民医院)

省属B档医院

(其他省属医院)

统筹支付比例

个人负担比例

统筹支付比例

个人负担比例

在职人员

73%

27%

78%

22%

退休人员

78%

22%

83%

17%

  市属医院按以下标准结算:

医保

待遇

参保

对象

三级公立医院

二级公立医院

一级公立医院

统筹支付比例

个人负担比例

统筹支付比例

个人负担比例

统筹支付比例

个人负担比例

在职人员

78%

22%

83%

17%

88%

12%

退休人员

83%

17%

88%

12%

93%

7%

  25、家庭医生签约后医保待遇有何优惠规定? 

  参保人员办理家庭医生签约后,在签约的基层医疗卫生机构就诊时,享受在原有普通门诊或特殊病种门诊医保报销比例基础上提高5个百分点,及在医联体内转诊住院取消二次起付线的优惠政策。

  26、基本医保优惠救治待遇包括哪些? 

  终末期肾病、血友病、慢性髓细胞性白血病、湿性年龄相关性黄斑变性和克罗恩病门诊救治;艾滋病机会感染住院救治;重性精神病门诊和住院救治,按规定在定点救治医疗机构就医,可享受优惠救治待遇。

  27、职工大额医疗费用补充保险待遇是什么? 

  职工医保大额医疗费用补充保险是解决基本医保统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,补充保险费由统筹基金支付,赔付范围:职工医保统筹基金最高支付限额(12万元)以上、50万元(含)以下,符合医保目录内住院和门诊特殊病种医疗费用,理赔比例90%,刷卡结算。

  28、参保人员异地就医如何办理有哪些规定? 

  (1)异地就医流程:先备案→选定点→持卡就医。

  (2)备案渠道:可通过“福建医疗保障”微信公众号、“e福州”APP、国家医保服务平台和微信小程序等,及所属管理部传真、电话、窗口申报办理。

  (3)省内异地就医登记:选择在全省联网定点医疗机构就医的,其门诊(含已确认门诊特殊病种)、住院治疗实行免报备即时刷卡结算。在非全省联网定点医疗机构就医的,填报《福州市基本医疗保险省内异地安置登记备案表》,按我市基本医保政策实行手工报销。

  (4)省外异地就医登记:提供本人或亲属的户口簿、房产证、工作证明等能证明申请人长期在异地居住的材料,选择就医地市为备案安置地(其中安置到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团的,备案到省份),填报《福州市跨省异地就医登记备案表》备案。备案后,在安置地全国联网定点医疗机构住院、门诊(针对已开通跨省门诊直接结算医院)就医可即时刷卡结算,在参保地仍可继续即时刷卡结算。

  (5)省外异地转诊:本统筹区最高等级医疗机构无法救治、需转异地就医的,转入的省外医院必须是三级甲等医院。转入医院为全国联网的三甲医院,参保人员持本人社会保障卡、身份证或户口簿原件及复印件,办理备案登记;转入医院为非全国联网的三甲医院,由本统筹区内三甲医院相关专业副主任及以上医师填写《福州市基本医疗保险异地转院登记备案表》,经定点医疗机构审核盖章后,办理备案登记,备案登记后在安置地全国联网三级甲等医院住院、门诊(针对已开通跨省门诊直接结算医院)就医可即时刷卡结算,在非全国联网的三级甲等医院就医的,备案后按我市基本医保政策实行手工报销。跨省转诊转院备案有效期为三个月,备案有效期内办理入院手续的,无论本次出院日期是否超出备案有效期,均属于有效备案。

  (6)有关规定

  参保人员按规定办理异地就医备案登记手续后,在外统筹区住院、门诊就医时,执行我市报销政策。

  选择在全国联网定点医疗机构就医的,备案登记后即时刷卡结算的,执行就医地医保目录,参保地报销政策;未即时刷卡需要手工结算的按我市基本医保政策手工报销。由于参保地和就医地的医保目录不同,不同结算方式,会造成医保待遇的差异。

  参保人员未按规定办理异地就医备案登记,符合异地就医备案条件的,在联网医疗机构就医,医保基金按我市规定支付标准的50%结算;在非联网的定点医疗机构就医,医保基金按我市规定支付标准的30%结算。参保人员在本统筹区外非定点的医疗机构就医的,医疗费用不予报销。

  29、因系统停机、急救等原因未刷卡结算的医疗费用提供哪些材料办理报销? 

  (1)住院:本人社保卡或身份证原件;住院有效收费票据原件、住院费用总清单、出院小结(上述材料需加盖医院公章);本人农行账号(其他银行提供开户行网点名称)。(2)门诊:本人社保卡或身份证原件,门诊有效收费票据原件、门诊费用总清单(需加盖医院公章),门诊病历,本人农行账号(其他银行提供开户行网点名称)。

  30、网办医保业务和查询办事指南的途径有哪些? 

  闽政通APP;“福建医疗保障”微信小程序;“e福州”APP;福建省网上办事大厅→我要办→部门服务→市医保中心(服务地切换为福州市);福州市人民政府网站→专题专栏→福州医疗保障;“福州市医疗保障局”微信公众号等。(上述政策如有错漏以正式文件为准)。

  ◆福州市医疗保障基金中心(本部)(鼓楼区古田路60号福晟财富中心10、11层  咨询电话:12345转7  投诉电话:87842560 )

  1、鼓楼管理部(福州市古田路60号福晟财富中心三层FAX:88609673)

  业务办理时间:周一至周五(除国家法定节日外)上午:8:30至12:00  下午:14:30至18:00,15:00至18:00(夏时制)

  2、台江管理部(入驻市市民服务中心高桥路69号 FAX:88235259)

  业务办理时间:周一至周日(除国家法定节日外)上午:9:00至12:00   下午:13:30至17:30,14:00至17:30(夏时制)

  3、仓山管理部(入驻仓山区行政服务中心福州市闽江大道238号FAX:83851830)

  业务办理时间:周一至周日(除国家法定节日外)上午:9:00至12:00  下午:13:30至17:30,14:00至17:30(夏时制)

  4、晋安管理部(入驻晋安区市民服务中心东二环泰禾广场soho C5座二层FAX:88609698)

  业务办理时间:周一至周日(除国家法定节日外)上午:9:00至12:00  下午:13:30至17:30,14:00至17:30(夏时制)

  5、马尾管理部(福州市马尾区罗星西路82号档案馆大楼9层FAX:83984005)

  业务办理时间:周一至周五(除国家法定节日外)上午:8:30至12:00  下午:14:30至17:30,15:00至17:30(夏时制)

  6、长乐管理部(长乐区首占镇和谐路57号(财富广场行政服务中心二层)FAX:28923677)

  业务办理时间:周一至周日(除国家法定节日外)上午:8:00至12:00   下午:14:30至17:30,15:00至18:00(夏时制)

  7、福清管理部(福清市清荣大道166号市侨乡博物馆1层)FAX:85163732)

  业务办理时间:周一至周日(除国家法定节日外)上午:8:30至12:00  下午:13:30至17:00,14:00至17:30(夏时制)

  8、闽侯管理部(闽侯县甘蔗街道江滨路闽侯县行政服务中心一层FAX: 22076712)

  业务办理时间:周一至周日(除国家法定节日外)上午:9:00至12:00  下午:13:30至17:00,14:00至17:30(夏时制)

  9、连江管理部(连江县文笔东路市民服务中心一层 FAX: 26207859)

  业务办理时间:周一至周五(除国家法定节日外)上午:8:00至12:00  下午:14:30至17:30,15:00至18:00(夏时制)

  10、永泰管理部(永泰县城峰镇刘岐村立塘66号万冠双子星大楼行政服务中心FAX:24832998)

  业务办理时间:周一至周五(除国家法定节日外)上午:8:00至12:00  下午:14:30至17:30,15:00至18:00(夏时制)

  11、罗源管理部(罗源县九大中心县行政服务中心二层FAX:26831912)

  业务办理时间:周一至周日(除国家法定节日外)上午:8:00至12:00  下午:14:30至17:30,15:00至18:00(夏时制)

  12、闽清管理部(闽清县梅城镇溪滨路1号闽清县行政服务中心四层FAX: 62301885)

  周一至周五:上午:8:00至12:00  下午:14:30至17:30,15:00至18:00(夏时制)周末:上午:8:30至12:00  下午:14:30至17:00,15:00至17:30(夏时制)

来源:福州市医疗保障基金中心
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